« il va falloir rompre avec la gestion separee de l’hopital ainsi que la medecine de ville »

« il va falloir rompre avec la gestion separee de l’hopital ainsi que la medecine de ville »

A l’occasion du Segur de la sante qui s’est clos mi-juillet, vous avez appele a mettre sur la table le sujet du pilotage des depenses de ville. Pourquoi est-ce essentiel ?

En France, la medecine de ville et l’hopital sont geres separement, a la fois concernant le pilotage et les circuits de financement.

On cause d’organisation « en silos ». Dans la hurle du Covid-19, Cela reste frappant de constater que la medecine de ville a tout d’abord ete laissee de cote. Au debut en hurle, c’est ma Direction generale une sante (DGS) qui est a toutes les commandes et fera passer le message : « Appelez le 15. » Or, le 15 est le centre d’appels pour la gestion des urgences, il n’est pas calibre pour repondre aux appels de tous ceux qui ont des symptomes ou des doutes. Il fut promptement sature, et cela a peut-etre entraine une perte de chance Afin de les situations veritablement urgentes. Dans le aussi moment, des consultations des medecins generalistes ont diminue de 30 % et celles de professionnels ont chute de 60 %, en comptant des ­teleconsultations. Cette logique de gestion separee de la ville ainsi que l’hopital est encore presente dans la conception du Segur d’la sante, qui s’est attele a la question des remunerations au sein des hopitaux, sur laquelle des negociations ont abouti. C’est un grand sujet, mais cela signifie qu’on ne cause que de l’hopital.

On critique souvent l’hospitalo-centrisme francais. Vous soulignez pourtant que la cible une rigueur budgetaire, c’est l’hopital. En quoi ?

Un monde sans croissance, c’est possible

Oui, ainsi, c’est votre dysfonctionnement qu’il faudra votre jour reconnaitre et corriger. Le budget public une sante qu’on appelle l’Ondam (Objectif national des depenses d’assurance maladie) fera l’objet depuis le plan Juppe d’un vote au Parlement. Il s’eleve a un brin environ 200 milliards d’euros par an actuellement et comprend a la fois les depenses hospitalieres (salaires, achat de materiel…), les depenses en medecine de ville (les remboursements des consultations par l’assurance maladie, les remboursements d’electromenager…) et d’autres postes, comme le medico-social et les fonds d’intervention regionaux. Pour donner un ordre d’idees, le budget de l’hopital, c’est environ 85 milliards d’euros, celui d’la medecine de ville, 95 milliards d’euros.

Que se passe-t-il ? D’un cote, les depenses de l’hopital seront au mieux controlees, car c’est le ministere qui alloue nos financements, avec un mecanisme de point flottant qui fait que les tarifs des actes diminuent si l’activite augmente dans l’annee au-dela de ce qui etait prevu. On evite ainsi telecharger bikerplanet tout depassement du budget de l’hopital. S’y ajoutent des mises en reserve en cours d’annee, decidees avec un comite d’alerte : une part du budget n’est jamais distribuee mais mise en reserve pour eviter d’eventuels depassements. Et surprise ! A J’ai fin de l’annee, on constate souvent « une sous-execution de l’Ondam hospitalier » lequel pourra sembler paradoxale si l’on sait que la possibilite manquent. En realite, elle reste pilotee par l’administration.

De l’autre cote, il va i?tre impossible de controler aussi facilement les depenses en ville : elles seront constituees de remboursements ex post, qu’il s’agisse des consultations ou des medicaments, biens et services qui ont des tarifs definis et non flottants. Et on observe que depuis cinq ou six annees, Il existe un depassement de l’Ondam en medecine de ville, qui est finance par les mises en reserve de l’Ondam hospitalier. Ces vases communicants budgetaires qui sacrifient l’hopital ne sont gui?re necessairement premedites via l’administration. Il s’agit vraisemblablement plutot d’une facilite technique et politique : on maitrise sans probli?me la bourse, d’un cote, tout en evitant nos themes qui fachent, de l’autre.

Comment des lors mettre en place un pilotage des depenses en medecine de ville ?

C’est un enjeu considerable. Precisons d’emblee qu’il s’agit d’un pilotage de l’offre de soins. Car « responsabiliser » la requi?te emanant des patients par l’instauration d’une franchise ou d’un forfait a des effets tres limites : seule une faible partie des depenses depend des decisions du patient. Le gros une depense de soins resulte des decisions du medecin en matiere d’actes ainsi que prescriptions. Mes franchises ou forfaits ont concernant effet principal de reduire la couverture par la Securite sociale sans moderer la consommation de soins, ce qui pose des problemes d’acces aux soins.

Piloter l’offre de soins signifie tomber sur des mecanismes pour que des medecins integrent dans leurs decisions les enjeux d’egalite d’acces a toutes les soins et de maitrise d’la depense qui font part du cahier des charges d’une assurance maladie solidaire. Le sujet est sensible sur 1 plan politique, etant donne qu’il y a une tradition francaise d’une medecine liberale qui reclame concernant le praticien une totale liberte de prescription, de localisation, voire de tarification. Seule une minorite de medecins est explicitement concernant une ligne aussi dure. Pourtant, c’est le statu quo qui s’impose vis-i -vis national, alors que les medecins paraissent un groupe social heterogene avec des aspirations qui different selon leur genre, leur generation, leur specialite ou leur conception du metier.

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